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新闻内容

海口将严厉打击欺诈骗保行为 住院费超5万将全面复查
南国都市报 王洪旭 2018-12-20 09:46

    近日,海口市人力资源和社会保障局、海口市卫生计生委和海口市公安局联合印发《海口市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作方案》,更好地维护基金安全和广大参保人的合法权益。

    重点检查8种行为

    该方案指出,将聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务为主要检查内容,加大医疗保障反欺诈工作力度。其中,海口还成立打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作领导小组,抽查32家医疗机构。

    在检查医疗机构方面,通知指出,重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。包括通过虚假宣传,以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据等行为;协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;虚记或多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等行为;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

    住院费超5万将复查

    通知指出,重点检查异地就医手工报销和就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。

    复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度各地可根据情况调整,下同)的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查。

    复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。

    通知要求,对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

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